Os comprimidos de TORVAL CR devem ser administrados oralmente.

TORVAL CR é uma formulação de liberação controlada que reduz concentrações de pico e assegura concentração plasmática constante durante o dia.

TORVAL CR pode ser administrado uma ou duas vezes por dia. Os comprimidos devem ser ingeridos inteiros, não devem ser triturados ou mastigados.

A dose diária necessária varia de acordo com idade e peso.

Para pacientes que atingiram um controle adequado, formulações de TORVAL CR podem ser utilizadas no lugar de outras formulações, convencionais ou de liberação prolongadas, com base na dose diária equivalente.

Dosagem

Adultos:

A dose deve iniciar com 600 mg/dia, com aumento de 200 mg em intervalos de 3 dias até que o controle seja atingido. O controle é atingido geralmente com a dose de 1000 mg a 2000 mg por dia, ou seja, 20-30mg/kg de peso corpóreo/ dia. Se o controle adequado não for atingido nessa faixa de dose, ela poderá ser aumentada para 2500 mg/ dia.

Crianças acima de 20 kg:

A dose inicial deve ser de 400 mg/dia (independente do peso), e aumentada em intervalos até que o controle seja atingido, o que geralmente ocorre com a dose de 20-30mg/ kg de peso corpóreo/ dia. Se o controle adequado não for atingido nessa faixa de dose, ela poderá ser aumentada para 35 mg/kg de peso corpóreo/ dia.

Crianças abaixo de 20 kg:

Uma formulação alternativa de TORVAL CR deve ser usada para esse grupo de pacientes, devido ao tamanho do comprimido e à necessidade de titulação da dose.

Idosos:

Apesar da farmacocinética do valproato de sódio e ácido valproico ser alterada em idosos sua significância clínica é limitada e a dose deve ser determinada pelo controle das convulsões. O volume de distribuição é aumentado nos idosos e devido a reduzida ligação a albumina sérica, a proporção de fármaco livre aumenta. Isso influi na interpretação clínica de níveis plasmáticos de ácido valproico.

Pacientes com insuficiência renal:

Pode ser necessário diminuir a dose. A dose deve ser ajustada de acordo com o monitoramento clínico, pois o monitoramento das concentrações plasmáticas pode ser enganoso.

Pacientes com insuficiência hepática:

Os salicilatos não devem ser utilizados juntos com TORVAL CR, pois utilizam a mesma via metabólica.

Disfunção hepática, incluindo insuficiência hepática resultando em fatalidades, ocorreu em pacientes cujo tratamento incluía ácido valproico.

Os salicilatos não devem ser usados em crianças com menos de 16 anos de idade. Além disso, o uso concomitante de TORVAL CR em crianças com menos de 3 anos de idade pode aumentar o risco de toxicidade hepática.

Crianças e adolescentes do sexo feminino, mulheres em idade fértil e gestantes

Valproato deve ser iniciado e supervisionado por um especialista com experiência no tratamento de epilepsia. O tratamento só deve ser iniciado se outros tratamentos foram ineficazes ou não tolerados e o beneficio e riscos devem ser cuidadosamente reconsiderados em revisões periódicas do tratamento. O valproato deve ser preferencialmente prescrito como monoterapia com a menor dose efetiva, se possível como formulação de liberação prolongada para evitar picos de concentrações plasmáticas. A dose diária deve ser dividida em pelo menos duas doses unitárias.

Tratamento Combinado

Ao iniciar o tratamento com TORVAL CR em pacientes tratados com outros anticonvulsivantes, estes devem ser reduzidos lentamente; o tratamento com TORVAL CR deve iniciar-se gradualmente, com a dose alvo alcançada após cerca de 2 semanas. Em alguns casos pode ser necessário aumentar a dose entre 5 e 10 mg/kg/dia quando combinado com anticonvulsivantes que induzem atividade enzimática hepática, como fenitoína, fenobarbital e carbamazepina.

Uma vez que os conhecidos indutores enzimáticos são interrompidos, pode ser possível manter o controle sobre as convulsões com uma dose reduzida de TORVAL CR. Quando barbituratos são administrados concomitantemente e particularmente se for observada sedação (especialmente em crianças), a dose de barbiturato deverá ser reduzida.

Nota: em crianças que necessitem de doses maiores que 40 mg/kg/dia, os parâmetros hematológicos e a bioquímicos clínicos devem ser monitorados.

A dose ideal é determinada principalmente pelo controle das convulsões, sendo desnecessária a monitorização de rotina dos níveis plasmáticos. Entretanto, em casos de baixo controle ou de suspeita de efeitos colaterais, a monitorização dos níveis plasmáticos está disponível e pode ser útil.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.

Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com:

• 
- Alergia a qualquer componente da formulação, com sinais de reação alérgica como: irritação de pele, problemas na respiração ou na deglutição, inchaço nos lábios, rosto, garganta ou língua;
• - Doença no fígado, histórico pessoal ou familiar de problemas no fígado;

• - Doença rara no sangue chamada porfiria;
• - Conhecida desordem na mitocôndria causada por mutação na DNA polimerase mitocondrial γ (POLG), ou seja, Síndrome de Alpers-Huttenlocher e em crianças com menos de 2 anos com suspeita de possuir desordem relacionada à POLG;
• - Este medicamento é contraindicado para uso por crianças com peso menor que 20 kg.

Caso você não tenha certeza se as contraindicações mencionadas se aplicam no seu caso, contate o seu médico ou o farmacêutico antes de tomar o medicamento.

A seguinte taxa de frequência é utilizada, quando aplicável:

Distúrbios hepato-biliares:

• - Comum: problemas do fígado.
 Danos hepáticos graves, incluindo insuficiência hepática por vezes resultando em fatalidade, foram relatados. O aumento de enzimas hepáticas é comum, especialmente no início do tratamento, e pode ser transitório.

Distúrbios gastrintestinais:

• - Muito comum: enjoo.

• - Comum: dor no estomago diarreia. 
Os três eventos adversos supracitados ocorrem com frequência no início do tratamento, mas normalmente desaparecem após alguns dias sem a interrupção do tratamento. Esses problemas em geral podem ser resolvidos ingerindo TORVAL CR juntamente ou após a alimentação.
• - Incomum: pancreatite (inflamação no pâncreas), por vezes letal.

Distúrbios do sistema nervoso:

• - Muito comum: tremor.
• - Comum: sintomas extrapiramidais (síndrome que provoca falta de coordenação motora, desequilíbrio e perda do controle sobre o movimento muscular), estupor* (níveis anormais de consciência), sonolência, convulsão*, prejuízo da memória, dor de cabeça, nistagmo (movimentação involuntária dos olhos).
• - Incomum: coma*, encefalopatia (conjunto de sintomas incapacitantes permanentes, resultantes de danos a áreas do cérebro), letargia* (vide abaixo), parkinsonismo reversível, ataxia (falta de coordenação nos movimentos voluntários), parestesia (sensações anormais).
• - Raro: demência reversível associada à atrofia cerebral reversível, disfunção cognitiva. Sedação foi ocasionalmente relatada, em geral quando em combinação com outros anticonvulsivos. Na monoterapia a sedação ocorreu no início do tratamento ou em raras ocasiões e geralmente é transitório.

* Foram relatados casos raros de letargia (moleza), ocasionalmente progredindo ao estupor e algumas vezes associados a alucinações ou convulsões. Encefalopatia e coma foram observados apenas muito raramente. Esses casos foram frequentemente associados a uma dose inicial muito alta ou a um aumento muito rápido da dose, ou ainda ao uso concomitante de outros anticonvulsivantes, especialmente o fenobarbital ou topiramato. Em geral foram reversíveis com a interrupção do tratamento ou redução da dosagem.

Pode ocorrer um aumento do estado de alerta; isso em geral é benéfico, mas ocasionalmente foram relatadas agressão, hiperatividade e deterioração comportamental.

Distúrbios psiquiátricos:

• - Comum: estado confusional, agressão*, agitação*, distúrbio na atenção*.

• - Raro: comportamento anormal*, hiperatividade psicomotora*, disfunção de aprendizado*.

* Estes eventos adversos são pincipalmente observados na população pediátrica.

Distúrbios metabólicos:

• - Comum: hiponatremia (redução do sódio sanguíneo).
• - Raro: hiperamonemia* (excesso de amônia no organismo).

* Casos de hiperamonemia isolada e moderada sem alteração em testes de função hepática podem ocorrer, estes são geralmente transitórios e não devem levar à interrupção do tratamento. Entretanto, podem se manifestar clinicamente como vômito, ataxia e diminuição gradual de consciência. Hiperamonemia associada a sintomas neurológicos também foi relatada.

Distúrbios endócrinos:

• - Incomum: Síndrome da Secreção inapropriada de ADH (alteração na liberação do hormônio antidiurético).

• - Raro: hipotireoidismo (diminuição da função da glândula tireoide).

Distúrbios do sistema linfático e sanguíneo:

• - Comum: anemia, trombocitopenia (diminuição das plaquetas do sangue).

• - Incomum: pancitopenia (diminuição de todas as células do sangue), leucopenia (redução de células de defesa no sangue). O quadro sanguíneo retornou ao normal quando o uso do medicamento foi interrompido.

• - Raro: insuficiência da medula óssea, incluindo aplasia de células vermelhas, agranulocitose (ausência de células de defesa), anemia macrocítica, macrocitose.

Reduções isoladas de fibrinogênio ou aumentos reversíveis de tempo de sangramento foram relatadas, em geral sem sinais clínicos associados e especialmente com doses altas (TORVAL CR) tem um efeito inibitório sobre a segunda fase da agregação de plaquetas). Contusões ou sangramentos espontâneos são indicações de que o uso do medicamento deve ser suspenso até que se realizem maiores investigações.

Distúrbios da pele e de tecidos subcutâneos:


• - Comum: hipersensibilidade, alopecia (perda de cabelo) transitória e ou dose relacionada.
 O cabelo torna a crescer normalmente em seis meses, ainda que possa se tornar mais enrolado que anteriormente. Perda capilar transitória, que pode algumas vezes ser relacionada à dosagem, foi relatada com frequência.

• - Incomum: angioedema (inchaço das partes mais profundas da pele ou da mucosa, geralmente de origem alérgica), rash (vermelhidão da pele).
 Hirsutismo (excesso de pelos) e acne foram relatados apenas muito raramente.
• - 
Raro: necrólise epidérmica tóxica (camada superior da pele desprende-se em camadas), síndrome de Stevens-Johnson e eritema multiforme (lesões avermelhadas na pele e mucosas, às vezes com bolhas e ulcerações), rash medicamentoso com eosinofilia e síndrome de sintomas sistêmicos (DRESS).

Distúrbios do sistema reprodutor e das mamas:

• - Comum: dismenorreia (menstruação dolorosa).
• - Incomum: amenorreia (ausência da menstruação).
• - Raro: infertilidade masculina, ovários policísticos. Muito raramente ocorreu ginecomastia.

Distúrbios vasculares:

• - Comum: hemorragia.

• - Incomum: vasculite (inflamação dos vasos).

Distúrbios do ouvido e labirinto:

• - Comum: surdez, entretanto uma relação de causa e efeito não foi estabelecida.

Distúrbios urinários e renais:

• - Raro: enurese (incontinência urinária), síndrome de Falconi reversível (defeito na função tubular renal proximal levando a glicosúria, amino acidúria, fosfatúria e uricosúria) associada à terapia com TORVAL CR, porém o modo de ação ainda não foi elucidado.

Distúrbios gerais e condições do local de administração:

• - Incomum: edema periférico não severo (inchaço nas extremidades).

Distúrbios musculoesqueléticos e tecido conectivo:

• - Incomum: diminuição da densidade mineral óssea, osteopenia (perda de massa óssea), osteoporose (afinamento e enfraquecimento dos ossos) e fraturas em pacientes em tratamento em longo prazo com valproato de sódio. O mecanismo pelo qual o valproato afeta o metabolismo óssea não foi elucidado.
• - Raro: lúpus eritematoso sistêmico (tipo de reumatismo).

Distúrbios respiratórios, torácicos e mediastinais:

• - Incomum: efusão pleural.

Investigacional:

• - Comum: aumento de peso*.

• - Raro: diminuição dos fatores de coagulação (pelo menos um), teste de coagulação anormal (tais como tempo de protrombina prolongado, prolongamento do tempo da tromboplastina parcial ativada, tempo de trombina prolongada, INR prolongada).

* Aumento de peso deve ser cuidadosamente monitorado uma vez que este é um fator de risco para a síndrome de ovários policísticos.

Neoplasmas benignos, malignos e inespecíficos (incluindo cistos e pólipos):

• - Raro: síndrome mielodisplásica (diminuição da produção das células da medula óssea com potencial para se transformar em leucemia).

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também à empresa através do seu serviço de atendimento.

Este medicamento é destinado ao tratamento de epilepsia parcial, generalizada ou outros tipos de epilepsia, particularmente com os seguintes tipos de crises: ausência complexa (ou atípica), mioclônicas, tônico-clônicas, atônicas, mistas, assim como epilepsia parcial: crises simples ou complexas, secundárias generalizadas, síndromes específicas (West, Lennox-Gastaut).

Como este medicamento funciona?

TORVAL CR é uma formulação em que o ingrediente ativo valproato de sódio é liberado de forma prolongada do comprimido, reduzindo as concentrações de pico do ingrediente ativo e assegurando uma concentração plasmática mais uniforme ao longo do dia.